Die sozialmedizinische Fallberatung

Die sozialmedizinische Fallberatung ist das Steuerungsinstrument für die Begutachtungstätigkeit der Medizinischen Dienste. Anfragen, die die Krankenkassen vor Ort an den MDK richten, werden im Rahmen der sozialmedizinischen Fallberatung gemeinsam mit den Mitarbeiter/innen der Krankenkassen bearbeitet. Ist eine abschließende Klärung der Fragestellung der Kassen in diesem Verfahren nicht möglich, legen die Kasse und der MDK das weitere Vorgehen zur Fallbearbeitung fest. Dabei werden die sozialmedizinische Fragestellung der Kassen präzisiert und /oder fehlende Unterlagen ergänzt und über die Notwendigkeit einer Begutachtung durch den MDK entschieden. Anhand sozialmedizinischer Kriterien sollen außerdem jene begutachtungsrelevanten Fälle herausgefiltert werden, bei denen eine körperliche Untersuchung durch MDK- Gutachter/innen sinnvoll ist.

Die Einzelfallbegutachtung

Das Leistungsgeschehen der gesetzlichen Krankenkassen ist an bestimmte Voraussetzungen geknüpft. So soll z. B. eine Leistung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, notwendig und wirksam sein und zugleich wirtschaftlich erbracht werden.
 

In der sozialmedizinischen Begutachtung prüfen unsere Gutachter/innen, ob die Voraussetzungen für eine Leistungsgewährung im Einzelfall erfüllt sind. Die Begutachtung kann in unterschiedlicher Weise erfolgen. In vielen Fällen ist eine Stellungnahme für die Krankenkasse auf Grundlage einer Begutachtung nach Aktenlage möglich. Sofern die Aktenlage jedoch nicht für eine Stellungnahme des MDK ausreicht, erfolgt eine körperliche Untersuchung der Versicherten beim MDK oder gegebenenfalls auch in der Wohnung der Versicherten bzw. im Krankenhaus.