Leistungen für die Pflegeversicherung

Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes für die Pflegeversicherung sind im Sozialgesetzbuch XI (SGB XI) festgelegt.

Die quantitativ größte Bedeutung hat die Begutachtung von Personen, die einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung bei ihrer Pflegekasse gestellt haben. Das Verfahren zur Feststellung der Pflegedürftigkeit regelt § 18 SGB XI. Wichtiger Hinweis: Seit dem 01.01.2017 gilt ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff. Diese Seite stellt unsere Begutachtung im Jahr 2016 dar. Daher bezieht sich der folgende Abschnitt noch auf das bis zum 31.12.2016 geltende Recht.

Ein weiterer Schwerpunkt ist entsprechend §§ 112/114 SGB XI die Qualitätsprüfung der pflegerischen Versorgung durch ambulante und stationäre Pflegedienste.

Pflege-Einzelfallbegutachtung nach § 18 SGB XI

Versichertenbezogene Stellungnahmen für die Pflegeversicherung nach Erledigungsart 2016

 

Begutachtungen Pflegeversicherung

Gutachten nach Befunderhebung während Haus-/ Krankenhaus-/Einrichtungsbesuch 118.045 81 %
Gutachten nach Aktenlage 20.097 14 %
Kurzgutachten 6.983 5 %
Sozialmedizinische Fallberatungen 1 0 %
Summe 145.126 100 %

 

Begriff der Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes sind "Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße (... ) der Hilfe bedürfen." (§ 14 Abs. 1 SGB XI)

Was der Gesetzgeber unter "Hilfe" versteht, wird in § 14 Abs. 3 SGB XI aufgezählt. Danach besteht Hilfe im Sinne des Absatzes 1 " in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in der Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen.".

Auch die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens sind in § 14 Abs. 4 SGB XI abschließend aufgezählt.

 

Verteilung der Pflegestufen 2016

Verteilung der Pflegestufen

Unterhalb Stufe I 24,5 %
Stufe I 38,3 %
Stufe II 23,5 %
Stufe III und Stufe III+ 8,8 %
Ablehnung 4,8 %

 

Stufen der Pflegebedürftigkeit

Für die Leistungsgewährung werden die pflegebedürftigen Personen einer von drei Pflegestufen zugeordnet. In § 15 SGB XI sind die Pflegestufen und ihre Zuordnungskriterien aufgeführt:

Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige):

Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität (Grundpflege) für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Zusätzlich muss der Zeitaufwand, den eine Laienpflegekraft für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Min. betragen. Davon müssen mehr als 45 Min. auf den Bereich der Grundpflege entfallen.

Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige):

Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens drei mal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftliche Versorgung benötigen. Der hierfür erforderliche Zeitaufwand einer Laienpflegekraft muss mindestens 3 Std. betragen. Davon müssen auf die Grundpflege mindestens 2 Std. entfallen.

Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige):

Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftliche Versorgung benötigen. Der hierfür erforderliche Zeitaufwand einer Laienpflegekraft muss mindestens 5 Std. betragen. Davon müssen auf die Grundpflege mindestens 4 Std. entfallen. Für besondere Härtefälle sieht das Pflegeversicherungsgesetz in den Paragrafen 36 Abs. 4 bzw. 43 Abs. 3 eine Härtefallregelung vor.

Pflege-Qualitätsprüfungen nach §§ 112/114 SGB XI

Der MDK Berlin-Brandenburg prüft die Pflegequalität der stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen unserer Region.

Ein Teil der Ergebnisse der umfangreichen MDK-Prüfungen wird von den Pflegekassen im Internet veröffentlicht: die sogenannten „Transparenzkriterien“. Die Transparenzberichte zu den einzelnen Pflegeeinrichtungen finden Sie unter www.pflegenoten.de.

Die Ergebnisse in der Region Berlin-Brandenburg

Die Landesdurchschnittsnoten für unsere Region bewegen sich im Rahmen des Bundesdurchschnitts, wie die folgende Tabelle zeigt.

  Berlin Land Brandenburg Bundesgebiet
ambulante Pflegeeinrichtungen 1,1 1,1 1,2
stationäre Pflegeeinrichtungen 1,1 1,1 1,2

Durchschnittsnoten der Qualitätsprüfungen nach §§ 112/114 SGB XI, ohne Kunden/Bewohnerbefragung (Stand 02.10.2017; aufgeführt sind Prüfungen nach den ab 2017 geltenden Pflegetransparenzvereinbarungen)

Weitere Informationen, beispielsweise

  • zu den gesetzlichen Grundlagen unserer Prüfungen
  • zu Merkmalen guter Pflege
  • zu Konsequenzen bei Pflegemängeln
  • mit Tipps für die Suche nach einer Betreuungs- und Wohnform
  • zu den MDS-Berichten über die „Qualität in der ambulanten und stationären Pflege"

finden Sie im Internetportal der Medizinischen Dienste.


Pflegetransparenz weiterentwickeln

Die Festlegung der Transparenzkriterien erfolgt gemeinsam durch die Verbände der Pflegeeinrichtungen und die Pflegekassenverbände. Die Veröffentlichung der Informationen hat die Pflegequalität in den vergangenen Jahren bereits stark vorangebracht. Es ist jetzt Aufgabe, dieses Instrument weiterzuentwickeln, indem beispielsweise die Versorgungsqualität noch stärker in den Mittelpunkt rückt.