1. Versichertenbezogene Stellungnahmen

Die Beitragsgelder der gesetzlich Versicherten sollen für eine gute und gerechte Versorgung genutzt werden. Aus dieser Verantwortung heraus sind die Leistungen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen grundsätzlich an Voraussetzungen geknüpft. So sollen beispielsweise medizinische Leistungen dem anerkannten Stand der Medizin  entsprechen, sie sollen notwendig sowie wirksam sein und zugleich wirtschaftlich erbracht werden.

In der sozialmedizinischen Begutachtung prüfen unsere ärztlichen Teams beispielsweise, ob die sozialmedizinischen und rechtlichen Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse im Einzelfall erfüllt sind. Wenn uns umfassende Unterlagen vorliegen, wird per Aktenlage begutachtet. Wir müssen die Versicherten nicht einladen. Ansonsten erfolgt eine körperliche Untersuchung der Versicherten bei uns oder, zum Beispiel in der Pflegebegutachtung, in der Wohnung der Versicherten beziehungsweise im Krankenhaus.

Grundlage sind ca. 450.000 versichertenbezogene Stellungnahmen (2018).

 

Arbeitsunfähigkeit18,3 %
Krankenhausleistungen58,8 %
Ambulante Leistungen5,4 %
Neue und/oder unkonventionelle
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden/Arzneimittel
1,7 %
Leistungen zur Vorsorge/Rehabilitation8,2 %
Hilfsmittel GKV3,5 %
Zahnmedizin0,7 %
Ansprüche gegenüber/von Dritten0,7 %
Sonstige Anlässe2,7 %
  

2. Sachbezogene Beratung

Neben den versichertenbezogenen Stellungnahmen beraten wir einzelne Krankenkassen sachbezogen. Beispielsweise unterstützen wir die Krankenkassen dabei, mit der niedergelassenen Ärzteschaft Verträge abzuschließen, die gut für die Versorgung der Versicherten sind. Wir prüfen auch, ob Krankenhäuser alle Voraussetzungen erfüllen, um bestimmte risikoreiche Operationen durchzuführen.

Die quantitativ größte Bedeutung hat die Begutachtung von Versicherten, die einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung bei ihrer Pflegekasse gestellt haben. Das Verfahren zur Feststellung der Pflegedürftigkeit regelt § 18 SGB XI (Elftes Sozialgesetzbuch).

Ein weiterer Schwerpunkt ist entsprechend §§ 112/114 SGB XI die Qualitätsprüfung der pflegerischen Versorgung durch ambulante und stationäre Pflegedienste.

In 2017 wurden zu individuellen Leistungsfragen rund 162.100 versichertenbezogene gutachterliche Stellungnahmen erstellt. In den meisten Fällen geht es darum, ob wir der Pflegekasse jeweils empfehlen können, einen beantragten Pflegegrad bewilligen. 

Wichtiger Hinweis: Zum 1. Januar 2017 wurde ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff und damit auch ein neues Begutachtungsinstrument eingeführt. Das zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) reformiert die Pflegeversicherung grundlegend. An die Stelle der bisherigen Pflegestufen sind Pflegegrade getreten. Die folgenden Zahlen beziehen sich auf die rund 132.500 Begutachtungen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem neuen Recht ("PSG II - Pflegegrade"):

Verteilung der Pflegegrade 2017

Grundlage: rund 132.500 Begutachtungen gemäß Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes 6.1.1, 6.1.2 und 6.1.3. Bei der Verteilung der Pflegegrade wurde "mindestens Pflegegrad 1" zu "Pflegegrad 1" und "mindestens Pflegegrad 2" zu "Pflegegrad 2" gezählt.

Pflegegrad 118,2 %
Pflegegrad 232,7 %
Pflegegrad 320,3 %
Pflegegrad 410,4 %
Pflegegrad 53,6 %
kein Pflegegrad14,8 %

 

 

Begutachtungen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach Erledigungsart 2017

Grundlage: rund 132.500 Begutachtungen gemäß Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes 6.1.1, 6.1.2 und 6.1.3.

 

Gutachten nach Befunderhebung während Haus-/ Krankenhaus-/Einrichtungsbesuch83 %
Gutachten nach Aktenlage17 %

Wir prüfen die Pflegequalität der stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen unserer Region.

Ein Teil der Ergebnisse unserer umfangreichen Prüfungen wird von den Pflegekassen im Internet veröffentlicht: die sogenannten „Transparenzkriterien“. Die Transparenzberichte zu den einzelnen Pflegeeinrichtungen finden Sie unter www.pflegenoten.de.

Die Ergebnisse der Qualitätsprüfungen in der Region Berlin-Brandenburg

Die Landesdurchschnittsnoten für unsere Region bewegen sich im Rahmen des Bundesdurchschnitts, wie die folgende Tabelle zeigt.

 BerlinLand BrandenburgBundesgebiet
ambulante Pflegeeinrichtungen1,11,11,3
stationäre Pflegeeinrichtungen1,11,11,2

 

Durchschnittsnoten der Qualitätsprüfungen nach §§ 112/114 SGB XI, ohne Kunden/Bewohnerbefragung (Stand 04.03.2019; aufgeführt sind Prüfungen nach den ab 2017 geltenden Pflegetransparenzvereinbarungen)

 

Pflegetransparenz wird weiterentwickelt

Der Gesetzgeber hat beschlossen, dass Pflegebedürftige und Angehörige die Qualität von Pflegeeinrichtungen künftig noch besser einschätzen können. Wir begrüßen das und unterstützen diese Entwicklung. Mit den stationären Pflegeeinrichtungen geht es Ende 2019 los. Hier finden Sie Details zu neuen Maßstäben und Grundsätzen für vollstationäre Pflegeeinrichtungen.

 

 

Jahresbericht 2017/2018

Der MDK BB mit seinen Leistungen und aktuellen Themenschwerpunkten: Jahresbericht 2017/2018