Pflegebegutachtung

Die Selbstständigkeit als Maß der Pflegebedürftigkeit

Durch die Pflegebegutachtung wird geklärt, inwieweit Sie pflegebedürftig sind. Sie erhalten von uns einen Termin zur Pflegebegutachtung, wenn Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben.
 
Diesen Antrag stellen Sie bei Ihrer Pflegekasse beziehungsweise bei der Pflegekasse der Person, für die Sie stellvertretend Leistungen beantragen möchten. Die Pflegekasse beauftragt dann den MDK, ein Gutachten zu erstellen. Durch die Begutachtung wird geklärt, inwieweit Pflegebedürftigkeit vorliegt.
 
Was bedeutet Pflegebedürftigkeit?
Pflegebedürftig sind Personen, die aufgrund gesundheitlicher Beeinträchtigungen ihren Alltag nicht länger vollkommen selbstständig bewältigen können und deshalb pflegerische Unterstützung brauchen. Die Selbstständigkeit pflegebedürftiger Menschen kann in verschiedenen Lebensbereichen eingeschränkt sein. Um genau zu bestimmen, wieviel Unterstützung eine Person braucht, werden die nachfolgenden sechs Bereiche begutachtet:

  1. Mobilität
    Wie selbstständig kann der Mensch sich fortbewegen und seine Körperhaltung ändern? Kann er zum Beispiel eine stabile Sitzposition halten? Kann er Treppen steigen?
  2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
    Wie findet sich der Mensch in seinem Alltag örtlich und zeitlich zurecht? Kann er für sich selbst Entscheidungen treffen? Kann die Person Gespräche führen und Bedürfnisse mitteilen?
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
    Wie häufig benötigt der Mensch Hilfe aufgrund von psychischen Problemen, zum Beispiel ängstliches oder aggressives Verhalten?
  4. Selbstversorgung 
    Wie selbstständig kann sich der Mensch im Alltag selbst versorgen bei der Körperpflege, beim Essen und Trinken?
  5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 
    Welche Unterstützung wird benötigt beim Umgang mit der Krankheit und bei Behandlungen? Zum Beispiel Medikamentengabe, Verbandswechsel, Dialyse, Beatmung?
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 
    Wie selbstständig kann der Mensch den Tagesablauf bewusst gestalten, Interessen nachgehen oder Kontakte pflegen? 

Aufgrund der Gesamtbewertung aller Fähigkeiten und Beeinträchtigungen erfolgt dann bei Pflegebedürftigkeit die Zuordnung zu einem von fünf Pflegegraden.

Antragstellung
Sie können für sich selbst einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen oder stellvertretend für eine andere Person bei deren Pflegekasse, sofern Sie dazu bevollmächtigt sind. 
 
Der Antrag muss bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden. Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse sind automatisch Mitglied der entsprechenden Pflegekasse. Jede schriftliche oder telefonische Mitteilung an die zuständige Pflegekasse mit dem Wunsch nach einer geregelten Pflegeleistung wird als Antrag gewertet. Der Zeitpunkt des Antrags ist für den Leistungsbeginn entscheidend. Der Leistungsbescheid wird von der Pflegekasse erstellt.
 
In besonders dringenden Fällen, zum Beispiel wenn Sie unmittelbar nach einem Krankenhaus- oder Rehabilitationsaufenthalt auf Unterstützung angewiesen sind, kann der MDK für Sie ein Pflegegutachten nach Aktenlage erstellen. Die persönliche Begutachtung bei Ihnen zuhause erfolgt dann nach Ihrer Entlassung.
Ich habe einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt. Wie geht es weiter?
Wenn Sie Pflegeleistungen bei Ihrer Pflegekasse beantragt haben, beauftragt diese den MDK, ein Gutachten zu erstellen. Der MDK setzt sich daraufhin mit Ihnen schriftlich oder telefonisch in Verbindung, um einen Termin für einen Hausbesuch zur Pflegebegutachtung zu vereinbaren.
 
Besonders hilfreich ist es, wenn an der Pflegebegutachtung auch Personen teilnehmen, die Sie pflegerisch unterstützen. Das können Angehörige, Freunde oder Nachbarn sein. Sofern Sie gesetzlich betreut werden, sollte auch diese Person anwesend sein.
 
Legen Sie bitte – falls vorhanden – Berichte Ihres Hausarztes, von Fachärzten oder den Entlassungsbericht aus der Klinik bereit. Bitte haben Sie Ihren aktuellen Medikamentenplan zur Hand.
 
Falls ein Pflegedienst zu Ihnen kommt, legen Sie bitte auch die Pflegedokumentation bereit.
 
Sollten Sie den Hausbesuchstermin für die Pflegebegutachtung nicht wahrnehmen können, nutzen Sie für die Absage gerne auch unser Online Formular.
Wie läuft eine Pflegebegutachtung ab?
Für die Begutachtung kommen speziell ausgebildete Pflegefachkräfte oder Ärzte des MDK zu Ihnen nach Hause. Beim Hausbesuch stellt der Gutachter oder die Gutachterin fest, wie selbstständig Sie Ihren Alltag gestalten können und wobei Sie Hilfe benötigen.
 
Schildern Sie im Gespräch mit dem Gutachter oder der Gutachterin, mit welchen Einschränkungen und pflegerischen Herausforderungen Sie zurechtkommen müssen und was genau Ihnen im Alltag Schwierigkeiten bereitet. Es kann sehr hilfreich sein, wenn dabei auch eine Person anwesend ist, die mit Ihrer Situation vertraut ist und Sie pflegerisch unterstützt.
 
Bei der Begutachtung wird auch festgestellt, welche Hilfsmittel, rehabilitativen oder vorbeugenden Maßnahmen Ihnen helfen könnten, um Sie bei der möglichst selbständigen Gestaltung Ihres Alltags zu unterstützen. Der Hausbesuch kann bis zu einer Stunde dauern.
Was ist während der Begutachtung von Menschen mit Demenz zu beachten?
Seit der Pflegereform 2017 werden körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen gleichermaßen umfassend berücksichtigt. Dadurch erhalten Menschen mit dementiellen und gerontopsychiatrischen Erkrankungen einen besseren Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung.
 
Beim Hausbesuch spricht der Gutachter oder die Gutachterin mit der Person, die dementiell erkrankt ist – auch dann, wenn das Gespräch aufgrund der Demenzerkrankung beeinträchtigt ist. Die Informationen werden dann zusätzlich noch einmal mit den anwesenden Angehörigen besprochen.
Wie wird die Pflegebedürftigkeit von Kindern festgestellt?
Während Erwachsene im Laufe ihres Lebens durch Krankheit und Behinderung Fähigkeiten und Selbstständigkeit verlieren, müssen Kinder diese Selbstständigkeit erst schrittweise entwickeln. Bei der Beurteilung von Pflegebedürftigkeit von Kindern werden ihre Fähigkeiten daher mit denen eines gesunden, gleichaltrigen Kindes verglichen.
 
Eine Ausnahme bilden pflegebedürftige Kinder im Alter von bis zu 18 Monaten, da sie generell in allen Bereichen des Alltagslebens unselbstständig sind und danach keine oder nur niedrige Pflegegrade erhalten würden. Deswegen werden zur besseren Beurteilung der Pflegebedürftigkeit die beiden altersunabhängigen Bereiche
 
Bereich 3)
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (zum Beispiel Unterstützung des Kindes beim Abbau psychischer Spannungen) und
Bereich 5) Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (zum Beispiel medikamentöse Versorgung durch die Eltern)
 
herangezogen. Kinder im Alter von bis zu 18 Monaten werden zudem pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft, als bei der Begutachtung festgestellt. 
Wonach entscheidet sich, welche Leistungen ich erhalte? 
Der Leistungsanspruch ergibt sich aus dem Pflegegrad, der anhand eines Punktesystems errechnet wird: Die sechs Bereiche (1) Mobilität, (2) Kognitive und kommunikative Fähigkeiten, (3) Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, (4) Selbstversorgung, (5) Bewältigung mit krankheitsbedingten Anforderungen, (6) Gestaltung des Alltagslebens enthalten jeweils Einzelkriterien, zum Beispiel bei der Selbstversorgung: Essen oder Trinken. Für die begutachteten Kriterien werden Punkte vergeben und zusammengezählt. Die Bereiche werden entsprechend ihrer Bedeutung für den Alltag unterschiedlich gewichtet, beispielsweise Selbstversorgung: 40 Prozent, Mobilität: 10 Prozent. Aus dem Gesamtpunktwert wird der Pflegegrad abgeleitet. Je höher Ihr Pflegegrad ist, desto höher auch Ihr Leistungsanspruch.
 
Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft.
 
Die Hauptleistungsbeträge sind wie folgt (in Euro):
 

  
 

Pflegegrad 1

12,5 bis unter 27 Punkte

Pflegegrad 2

27 bis unter 47,5 Punkte

Pflegegrad 3

47,5 bis unter 70 Punkte

Pflegegrad 4

70 bis unter 90 Punkte

Pflegegrad 5

90 bis 100 Punkte

Geldleistung
ambulant

  *

  316

  545

  728

  901
Sachleistung
ambulant

  *
  

  689
  

  1.298
  

  1.612
  

  1.995
  
Entlastungs-betrag
ambulant

  125
  

  125
  

  125
  

  125
  

  125
  
(zweckgebunden)          
Leistungsbetrag
stationär

  125  

  770
  

  1.262
  

  1.775
  

  2.005
  
* Pflegebedürftige in Pflegegrad 1 erhalten unter anderem Pflegeberatung, Beratung in eigener Häuslichkeit, Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, Zuschüsse zur Verbesserung des Wohnumfeldes.
Wann und von wem erhalte ich den Bescheid über den Pflegegrad?
Der Gutachter oder die Gutachterin des MDK fassen die Ergebnisse der Begutachtung in einem Gutachten zusammen, das an die Pflegekasse versandt wird.
 
Könnten Hilfsmittel, rehabilitative oder präventive Maßnahmen Ihre Selbständigkeit stärken, wird diese Information mit Ihrem Einverständnis ebenfalls an die Pflegekasse gegeben.
 
Von der Pflegekasse erhalten Sie dann den Bescheid über den Pflegegrad und die Leistungen sowie auf Wunsch das MDK-Gutachten. 
 
In der Regel dauert es von der Antragstellung bis zum Bescheid bis zu 25 Arbeitstage.
Was kann ich tun, wenn ich mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden bin?
Wenn Sie mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden sind, können Sie innerhalb von einem Monat nach Erhalt des Bescheids Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen.
An wen kann ich mich mit Beschwerden wenden?
Unsere Gutachterinnen und Gutachter führen die Begutachtung in respektvoller und wertschätzender Weise durch, um die Belastungen durch das Begutachtungsverfahren für Sie so gering wie möglich zu halten. Sind Sie dennoch unzufrieden mit den Abläufen vor oder während Ihrer Pflegebegutachtung, kontaktieren Sie gerne unser Beschwerdemanagement. Wir werden Ihrem Anliegen sorgfältig nachgehen.
Wer kann mich zu Pflegeleistungen beraten?
Sobald Sie einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben, bietet Ihre Pflegekasse Ihnen und Ihren Angehörigen innerhalb von zwei Wochen eine Pflegeberatung an, auf die Sie einen gesetzlichen Anspruch haben. Ihre Pflegekasse unterstützt Sie dabei, Leistungen aus der Pflegeversicherung nach Ihren Bedürfnissen und Wünschen zusammenzustellen und kann Ihnen wertvolle Hinweise zur Organisation der Pflege und zu weiteren Beratungsangeboten geben.